醫保局喊話定點藥店，一批專項檢查開始
日前，新疆維吾爾自治區醫保局“喊話”定點藥店，發布《致定點零售藥店的一封信》。
01 醫保局“喊話”定點藥店，注意6大事項
信中明確，定點零售藥店是醫保服務體系的重要組成部分，為參保人員提供了高效便捷的購藥服務。但在醫保日常監管過程中，也發現個別定點零售藥店存在不規范、不正當經營的行為，導致醫?；鸬睦速M，甚至還存在欺詐騙保的違法犯罪行為，造成不良影響。
各定點零售藥店為參保人員提供服務時，注意以下事項：
一、守法、誠信經營，遵守定點服務協議，為參保人員提供優質醫保服務，合理使用醫?；?，不得通過免收少收個人現金部分誘導參保人員使用醫保統籌基金，不得通過買醫保藥品贈送藥品或其他商品等形式進行促銷。
二、提高法紀意識，不得與“卡販子”“藥販子”或者其他違法人員勾結，為其醫保購藥轉賣、醫?；鹛赚F、醫保換購其他商品等違法活動提供便利，或者直接組織上述違法活動。
三、持社?？?、醫保電子憑證購藥的，定點零售藥店應做好人卡、人證核對；對非本人購藥的，應做好代配藥登記，核實登記者的身份證明，確認其與登記內容一致。對不提供身份證明、登記虛假信息、一人持多卡代配藥且不能提供合理理由等疑似冒名購藥的情形，應拒絕為其使用醫?；鸾Y算，并將有關情況反映給醫保部門。不得通過網上傳輸電子憑證截圖的方式為無法核實身份的人員結算醫保基金。
四、使用醫?；鹳徺I處方藥品時，應當憑定點醫療機構開具的處方，按規定做好銷售臺賬及存檔工作，不得違反互聯網診療、遠程審方等相關規定通過網絡平臺為購藥人代開互聯網處方。
五、正確行使經營者自主定價權合理定價，醫保藥品定價與自費藥品定價規則應當一致，加價幅度相當，不得將醫保藥品畸高定價侵占醫保基金。
六、共同維護行業健康生態，肅清行業風氣。如發現定點單位或個人存在違法違規使用醫?；鸬男袨?，可以撥打舉報電話。舉報經查證屬實的，將按有關規定予以獎勵。舉報應實事求是，提供可供核查的具體線索，不提倡沒有具體線索的寬泛舉報，不得通過捏造、歪曲事實誣告陷害他人。
02門診統籌報銷額超2000億元，多地開展專項檢查
2024年1月9日，全國醫療保障工作會議在北京召開。會上指出，2023年職工醫?；窘⑵胀ㄩT診統籌，報銷金額超2000億元。如此大的數額使用伴隨而來的是不斷收緊的醫保監管。近期多地醫保局也針對定點藥店門診統籌刷卡的情況，展開專項檢查。
浙江
1月12日前后，為進一步規范醫保零售藥店服務行為，聚焦年底突擊籌基金套刷醫保統籌基金現象，浙江省紹興市諸暨市醫保局開展“打擊突擊刷卡支出統籌基金”專項整治行動。
聯合檢查組通過大數據篩選藥店配藥數據、現場調閱購藥處方、核查費用明細和回訪購藥群眾等方式，重點檢查藥店年底為清空參保人的門診統籌額度，誘導患者過度購藥、串換藥品等違法違規行為。
同時，檢查組根據年初考核要求，現場向醫保藥店進一步明確統籌總額預算考核要求，對藥店超出考核預算的統籌基金支出，市醫保局將按照考核要求進行追回。
此外，本次專項行動的后續處理結果還將同步納入諸暨市醫療保障信用評價考核，對于違反《醫療保障基金使用監督管理條例》和醫保協議的機構，醫保部門將依法依規進行嚴肅處理，有效形成震懾。
湖南
為進一步規范定點醫藥機構服務行為，聚焦各地年底門診統籌刷卡金額增長異?，F象，湖南省湘潭市醫療保障局印發《關于開展職工門診統籌定點醫藥機構“聚集卡突擊沖頂”行為專項整治工作的通知》，于2023年12月23日起開展定點醫藥機構門診統籌專項整治工作。
聯合檢查組通過調閱電子處方、門診病歷、核查費用明細和“進銷存”、比對結算清單等方式，重點檢查年底為清空門診統籌額度亂開處方違規售藥、誘導消費、串換藥品等違規問題。
本次專項行動的后續處理結果還將同步納入湘潭市醫療保障信用評價考核，充分發揮考核“指揮棒”作用，對于違反《醫療保障基金使用監督管理條例》和協議規定的機構，醫保部門將依法依規進行處理，有效形成震懾。
青海
針對青海省個別醫藥機構存在曲解醫保門診統籌政策，錯誤宣傳“持有城鄉居民醫?？ú⒗U納了醫保的人每年都可以在指定的藥店免費領藥”“門診統籌不用，年底額度將清零”等情況，近日，青海省醫療保障局就違規突擊刷卡（醫保電子憑證）行為對定點零售藥店作出指示：
（1）進一步加強醫藥服務管理，合理規范診療，做好購藥人員醫保身份核驗，做到人證相符。
（2）嚴格執行醫保目錄及藥品限定支付范圍，建立藥品、醫用耗材“進銷存”臺賬和處方存檔等工作，及時開展自查自糾。
（3）凡有違法違規行為，一經查實，將嚴肅處理并向社會公開曝光，涉嫌犯罪的堅決移送司法機關。如：為清空門診統籌支付額度違規突擊刷卡（醫保電子憑證），采用有獎銷售、附贈藥品或禮品等銷售方式誘導就醫購藥；虛假上傳結算數據進行醫保報銷；將非醫保目錄藥品、非門特藥品或其他商品串換成醫保目錄藥品、門特藥品報銷等。
03零售藥店監管新方式，大批藥店受影響
值得注意的是，除了門診統籌相關的專項檢查外，近日，多地藥店監管升級方式，對零售藥店實施“分類分級”管理，即不同等級的門店面臨不同的監管內容和相關處罰。
日前，根據深圳醫保局消息，深圳將進一步推進“醫保信用評價分類分級”監管工作，此舉也將升級全市定點藥店的監管模式，監管內容更加全面和細化。
據了解，2022年度評出A+級定點醫藥機構620家、A級6986家、B級4家、C級11家，醫保從業人員A+級3.8萬人、A級618人、B級5人，失信參保人5人。
在分級分類監管方面，市醫保局將評價結果與醫保監督檢查頻次、定點協議管理等相關聯。如：對A+級機構減少日常監管頻次；對B、C級機構約談負責人，增加檢查頻次，并聯合衛健、市監部門開展信用評級較差機構專項聯合檢查；此外，對評價結果為B、C級的機構在年終清算時按不同比例降低其預付款撥付和質量保證金償付。
不僅如此，市醫保局還推行“完善醫保信用體系，強化信用主體自我約束”等舉措。例如，指導深圳市醫藥商業協會制定《深圳醫保定點零售藥店行業自律倡議書》，全市8000余家定點醫藥機構和4萬余名醫保醫師、醫保藥師簽訂《深圳市醫療保障信用承諾書》，自覺強化醫保信用意識。
另一邊，2023年12月4日，北京下發通知分級監管通知，全市所有藥店開展“風險+信用”差異化監管。
根據“風險+信用”分級分類監管制度和指標體系，對北京市藥品零售企業（不含零售連鎖總部）開展評價，形成藥店場景四級分類名單：A類：IA、IB、IIA、IIB綜合評級；B類：IC、ID、IIC、IID、IIIA、IIIB綜合評級；C類：IIIC、IIID、ⅣA、ⅣB綜合評級；D類：ⅣC、ⅣD綜合評級。
該文件明確，對風險低、信用好的市場主體減少打擾，盡可能減少對A類監管對象的不必要干擾；對風險高、信用差的監管對象，要視情況提高抽查比例和頻次；對列入最高風險等級名單、嚴重失信名單、重點關注名單的對象，抽查比例和頻次不設上限。